Questionnaire Multirisque Professionnelle

1

Informations du souscripteur

Prénom *

Nom *

Email *

Téléphone *

Société *

SIRET *

Adresse *

Code postal et ville *

Qualité du souscripteur *

2

Adresse complète du bien à assurer *

Date de création de l’entreprise *

Effectif *

Chiffre d’affaires HT (€) *

Montant du contenu (€) *

Superficie (m²) *

Qualité d’occupation *

Activités exercées *

Le local est-il exclusivement dédié à cette activité ? *

Oui Non

3

4

Date d’effet souhaitée *

Fractionnement *